伽马刀知识——刘琨

一、戴庄医院伽玛刀治疗科的情况
我院是山东省第二家拥有伽玛刀设备的医院，是济宁市及鲁西南 较早 一家，伽玛刀治疗科成立于2003年，是山东省最大的伽玛刀治疗研究中心之一，医院同时拥有头部和体部两台伽玛刀，2010年我院又成立了山东省 较早 一家伽玛刀远程会诊中心，投入10多万元引进了国际先进的远程视频会诊系统，聘请了北京、上海等知名医院的肿瘤放疗及影像学专家组成会诊小组，使患者免除去北京、上海等大城市就医的旅途辛苦及昂贵的诊疗费用，享受到国内专家的医疗服务，受到群众的欢迎。经过近十年迅速发展，已治疗5000余例患者，取得了良好的效果，打造出了一支技术全面、经验丰富的高职称医疗专家团队。近年来承担了多项科研课题，获得了多项医疗科研成果奖，赢得了社会的广泛赞誉。
二、什么是伽玛刀?
伽玛刀并不是真正的手术刀，而是一种非常先进的放射治疗设备，其全称是：伽玛射线立体定向放射治疗系统。伽玛刀是采用能产生伽玛射线的钴60做放射源，利用伽玛射线立体定向聚焦原理，将经过规划和计算的大剂量伽玛射线集中聚焦照射于颅内或体内预选靶点，也就是病灶组织，经过一次或多次照射催毁病灶组织，从而达到类似于外科手术切除病灶的治疗效果，而周围正常组织仅受到极少量射线的照射。因所产生的放射性坏死灶与周围正常组织间边界锐利如刀割，故称之为伽玛刀。就像在阳光下的放大镜照火柴一样。（看原理图）伽玛刀是现代高科技的治疗设备，作为一种崭新的无创伤的治疗手段，它是医学治疗史上的一个重大突破。

• 伽玛刀主要治疗什么病？

伽玛刀分为分为头部伽玛刀和体部伽玛刀两种，简单归类，
1、头部伽玛刀主要治疗三大类疾病：
第一类是脑血管疾病，主要包括脑动静脉畸形（AVM）、手术和介入治疗困难或不能完全栓塞的动静脉畸形、脑海绵状血管瘤等。
  第二类是颅脑肿瘤，主要包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、胶质瘤、脑转移瘤等；尤其是位于脑功能区、脑干部位、手术风险性大的肿瘤以及开颅手术后残留的肿瘤等。
第三类是脑功能性疾病，主要包括癫痫、三叉神经痛、部分难治性精神病等。

1. 体部伽玛刀治疗的适应症：

体部伽玛刀治疗范围很广，适用于除头部以外的全身大部分肿瘤，尤其是实体肿瘤治疗。
具体如下：主要治疗胸部、腹部、盆腔的原发性和转移性肿瘤，包括肺癌、食道癌、肝癌、胰腺癌、胆囊及胆管癌、肾及肾上腺肿瘤、腹膜后转移瘤、淋巴瘤、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、骨转移瘤等，尤其是不能手术及手术后残留或手术及放疗后复发的肿瘤等，还可用于肿瘤手术前、手术后的放射治疗。另外对癌症所引起的疼痛具有较好的止痛效果。
四、伽玛刀是成熟可靠的治疗方法吗？
自从1968年世界首台伽玛刀问世以来，伽玛刀发展的历史已经有40多年了，但是伽玛刀真正在全世界广泛使用还是近20年的事。这是因为一门新学科的发展需要一个认识、改进、提高和相关技术配合的过程。经过国内外大量的动物实验和长期的临床观察，证明伽玛刀是一种安全可靠、疗效肯定的治疗方法，在1987年美国引进之后，特别是二十世纪九十年代之后，伽玛刀才在全世界迅速发展起来。目前我国用于临床治疗的头部伽马刀已近60台，体部伽玛刀近百台。
现在全世界每年仅颅脑伽玛刀治疗的患者数在五万例以上，我国每年头、体部伽玛刀治疗的患者十几万例，伽玛刀已成为一种成熟可靠的治疗方法。
五、伽玛刀治疗安全吗、有痛苦吗？
伽玛刀治疗安全性很高，没有因治疗直接导致患者死亡的病例。对患者体质没有特别的要求，合并高血压、心脏病、糖尿病等疾病的患者都可以接受伽玛刀治疗。伽玛刀治疗痛苦小，整个治疗过程只有在安装头部定位框架时有些疼痛。头部和体部伽玛刀在治疗过程中无任何不适感，直到整个治疗结束都不会有明显的痛苦。因痛苦小，在不需要全麻的情况下可治疗4岁~90岁的患者。
六、伽玛刀治疗与开刀手术相比有什么优缺点?
与传统的开刀手术相比，伽玛刀治疗具有明显的优势，通俗一点，可归纳为“三不、三高、三低”。
三不：不开刀、不出血、不麻醉。治疗在清醒状态下进行。
三高：定位精确度高、病灶受照射的治疗剂量高、疗效高。
三低：副反应低、痛苦低、费用低。治疗简便、省时，每次治疗大约需要十几分钟到几十分钟，不限制饮食，无手术禁忌症，无严重不良反应，不受年龄、心脑血管病等合并症的限制。所以伽玛刀治疗在近年来发展非常迅猛。
    当然，同其他治疗手段一样，伽玛刀治疗也有适应症范围，并不是所有的疾病都适合伽玛刀治疗，我们可以确切地说，伽玛刀治疗可以代替部分开刀手术，但不可能代替全部开刀手术。具体到每一位病人，是否采用伽玛刀治疗，患者应当听取有伽玛刀治疗经验的医生的意见。
七、伽玛刀治疗过程？
伽玛刀治疗的流程由四个基本阶段组成：安装固定头架（体部者用真空体膜垫固定身体）、图象扫描采集（定位）、设计治疗计划、进行治疗。（对伽玛刀治疗过程，下面请看头部伽玛刀治疗录像）
1.治疗前，首先要用立体定位系统对病灶进行诊断定位，用定位装置固定其头部或体部。
2.病灶定位：通过CT/MRI对病灶进行断层扫描，以获得治疗计划所需的图像。
3.制订治疗计划：将CT/MRI扫描图像输入治疗计划系统工作站，根据病灶部位、大小、形状、性质等制定出最佳的治疗计划，将治疗方案传到伽玛刀控制系统。治疗方案的制定是伽玛刀治疗的核心，靶点的精准勾画和剂量的大小是伽玛刀治疗的关键要素。
4.进行放射治疗：按照治疗计划参数，通过治疗操作系统，进行治疗。
5.治疗结束：卸下定位装置，病人自行走出治疗室。
八、伽玛刀治疗需要多长时间？
    头部伽玛刀治疗前，安装头架及MRI扫描定位约需半小时，治疗时间一般十几至几十分钟不等，多为一次性治疗，整个过程约1至3个小时，一般住院2至3天。
    体部伽玛刀经CT定位、作出治疗计划，根据肿瘤的部位、大小、周围临近器官组织结构、年龄及既往治疗情况等确定治疗的单次剂量和治疗次数，一般隔天治疗一次，6至10余次不等，每次大约需要几分钟到几十分钟，平均住院时间15天。
 九、伽玛刀治疗肿瘤如何观察疗效？
    伽玛刀治疗肿瘤的机制和手术不同。手术是切除或部分切除肿瘤，可以起到立竿见影的效果。伽玛刀是在不开刀的情况下，应用伽玛射线聚集把肿瘤“杀死”，并不是直接把肿瘤切除，而是通过肿瘤细胞一系列缓慢的生物学变化，来达到治疗肿瘤的目的。总体说来要经历停止生长、变性、坏死、皱缩、吸收等变化过程。在这个变化过程中有些肿瘤（如听神经瘤）的体积还有可能因细胞肿胀坏死而出现一过性增大的可能。
临床上怎么来判定伽玛刀治疗的疗效呢？
1、观察患者症状和体征的变化：主要是观察患者治疗前的原有症状和体征的变化。如果症状逐渐减轻，预示疾病在朝着好的方向发展。如果症状加重，这就要具体分析加重的原因，不能一概而论简单地就判定治疗无效。
2、观察肿瘤体积的变化；伽玛刀治疗后在一个较长的观察期内（良性肿瘤需要观察2年以上），患者每半年复查一次，（恶性肿瘤2~3个月），MRI或CT以了解肿瘤变化情况，其复查结果是判定肿瘤伽玛刀治疗疗效的最重要指标。伽玛刀治疗肿瘤后，从肿瘤体积变化情况来看最终结果有以下四种：①肿瘤消失。②肿瘤体积缩小。③肿瘤停止生长但体积不变。④肿瘤继续生长体积增大。通常第①种情况判定为治愈， 第② ③中情况判定为有效，第④中情况判断为无效或恶化。
总之，伽玛刀治疗颅内肿瘤疗效评定要结合患者症状、体征、影像复查及复查时间等来综合判断，最重要的评定指标是影像学复查结果。
十、 颅脑肿瘤开颅手术后还需伽玛刀治疗吗？
   某些颅脑肿瘤经开颅手术切除后不需伽玛刀治疗，而有些颅脑肿瘤开颅手术切除后还需要伽玛刀治疗，以防止肿瘤复发或延缓其复发。一些位于重要功能区及大血管的良性肿瘤，如鞍区的垂体瘤、脑膜瘤等，完全手术切除可产生严重并发症如偏瘫、失语、智能障碍等，甚至生命危险，这就需要伽玛刀治疗以防止肿瘤复发；多数颅脑恶性肿瘤，如胶质瘤、生殖细胞瘤等很难彻底切除，为延缓复发，应行伽玛刀治疗。
十一、伽玛刀与普通放疗的区别？
伽玛刀和普通放疗（钴60机、直线加速器）都属于放射治疗。但二者在治疗原理和技术等方面有很大的不同，主要表现以下四个方面。
1、治疗肿瘤的机理不同：伽玛刀是立体定向放射外科的典型代表，是一种毁坏杀死各种肿瘤病灶的新技术。治疗剂量的离子束是通过聚焦的射线完成的，剂量梯度成尖峰形、离子束到达病灶处成焦点状，可使病灶中的组织坏死，而靶灶周围的正常组织所接受的放射剂量极小，不会造成损伤。普通放疗的重要依据是在相同剂量条件下，正常组织与病变组织对放射线的敏感性存在显著差异，治疗量的放射线可严重损伤病变区组织。正常组织在放射线的散漫照射下仍然会受到一定程度的损伤，这是普通放疗无法避免的弊端。
2、设备定位和治疗的精度不同：伽玛刀的定位精度远高于传统放射治疗，伽玛刀的定位精度一般小于2mm，通过数学几何原理，由计算机处理得到的剂量学参数，误差一般小于5%，这是传统放射治疗远远达不到的。
3、伽玛刀治疗时间比放疗时间短，可一次或几次性完成治疗，并发症和后遗症少。而普通放疗需要时间长，几十次的反复进行照射才有效，患者的正常组织受到的附加辐射量较大，故而常产生严重的并发症和后遗症，如脱发、皮肤烤焦等放射性损伤症状。
4、伽玛刀可以同时完成多个病灶的治疗，对放疗后复发和转移的病灶可以实施再次治疗，这是传统放疗所不能做到的。
十二、脑干占位性病变可以伽玛刀治疗吗？
 脑干占位性病变如AVM、海绵状血管瘤、胶质瘤、转移瘤等，因其系呼吸、心跳等生命中枢所在的部位，手术风险很大，可以经过精确的剂量规划，进行伽玛刀治疗。
十三、周围型肺癌可以伽玛刀治疗吗？
一般来讲，周围型肺癌病理类型以腺癌居多，传统意义上，腺癌对放射治疗不敏感，一般选择手术治疗，由于伽玛刀采用几何聚焦方式，可以给予肿瘤组织高剂量，而皮肤受量很小，可以达到摧毁病灶的目的，不需开胸，目前提倡高剂量、短疗程，一般4-6次即可，效果与手术切除类似。还可同时治疗肺门及纵隔淋巴结转移病灶。
十四、胰腺癌可否用伽玛刀治疗？效果如何？
胰腺癌手术切除率低，约占30%左右，不能手术者可以使用伽玛刀治疗，如胰头癌伴有梗阻性黄疸，需在治疗前予以内或外引流减黄，然后再行伽玛刀治疗。有效率约70—80%。
十五、巨大的原发性肝癌可以用伽玛刀治疗吗？
原发性肝癌直径3—5CM之内效果更好。巨大的原发性肝癌直径只要是不超过17CM、肝功能基本正常都可以治疗，但只能是姑息性治疗，而不能根治。其目的是尽量减轻病人的痛苦，延长生命，提高生活质量。伽玛刀对肝癌性疼痛的止痛效果较好，可以达到80-90%左右，大部分患者治疗3-5次疼痛明显减轻。
十六、肺癌伴有多发性脑转移可以同时做伽玛刀吗？
一般先用头部伽玛刀治疗脑转移瘤，根据患者一般状况，大部分病人2—3天后即可用体部伽玛刀行肺癌治疗。且脑转移瘤伽玛刀治疗效果非常好。
十七、伽玛刀治疗的效果是立竿见影的吗？
伽玛刀实施的是一种放射治疗。它不是外科手术那样可以马上切除病变组织，需要治疗的部位在接受伽玛刀治疗后有一个蜕变、坏死的较长过程，一般可以分为三个阶段。
（1）蜕变期；
（2）坏死期；
（3）吸收期。
因此，伽玛刀治疗的疗效是持续且逐渐显现的，有时需几个月甚至一、二年，所以，不能凭借当时的情况予以评价。病人可在接受伽玛刀治疗数月后再行复查，并注意观察症状改善和逐步消失的过程。
十八、伽玛刀治疗后还需结合化疗吗？
目前肿瘤治疗主张综合治疗，包括手术、放疗、介入、化疗、生物治疗及中医中药等。有些恶性肿瘤在伽玛刀治疗后可结合化疗、介入治疗，伽玛刀针对是有形病灶，化疗除对病灶起作用外，还有预防肿瘤转移的功效，且两者有相互增强疗效的作用，可适当减少化疗周期。此外，术后残留或复发的肿瘤、肿瘤介入治疗后结合伽玛刀治疗可获得更好的治疗效果。
十九、伽玛刀手术的治疗费用，能报销吗？
对于伽玛刀治疗费用是不是会很贵这个问题，现在来说，与手术或者其它治疗相比较，还是一种较低的费用。目前一般手术费用，包括治疗、住院、以及不可预测的手术风险和手术后可能发生的并发病来讲，要比伽玛刀费用高。
正常情况下手术一般为1万元左右，开颅手术需要住院15~30天，假若在此期间加上住院费，抗菌素等药物治疗费用会在2万~3万元左右。目前伽玛刀治疗费约1万-2万元，而且头部伽玛刀治疗一般只要2-3天即可出院，体部伽玛刀治疗平均住院15天左右，因此与手术相比费用还是相对较低的。另一方面，手术带来的副作用，以及手术的危险性、手术后病人缓慢的身体恢复等问题，再者手术对病人心理的影响也是很大的，因而选择伽玛刀治疗，应该说是一种低廉的，是其它治疗无法比拟的方案。
我市加入新农合的患者和全省加入医保的可在我院直接报销，只支付个人负担的费用。
二十、如何推广高、精、尖的伽玛刀技术
伽玛刀治疗与其他局部治疗肿瘤的方法相比，具有非常大的科学优势，疗效无可质疑。但目前状况是：综合医院重视程度有限，多数医务人员对此缺乏了解。不从事本专业的医师对伽玛刀了解甚少，更不清楚其治疗的优势。广大患者不知道伽玛刀可治疗什么疾病。
因此，我们医务人员要紧跟高科技医学发展的新形势，了解肿瘤治疗的新动态，重视伽玛刀治疗的正规化，加大肿瘤防治科普知识的宣传力度，充分利用这种高科技设备来解除患者的痛苦，为百姓的健康服务。